دانستن آناتومی عروق و لوب های کبدی و تنوع(variation) آن ها برای جراحان این حوزه بسیار حائز اهمیت است. از این رو در این بخش به برخی از این موارد به صورت اجمالی میپردازیم.

تنوع مورفولوژیک لوب ها و سگمان های کبد

توع مورفولوژیک کبد می تواند به صورت ارثی یا اکتسابی باشد. این تنوع می توانند به صورت agenesis، آتروفی،یا هایپوپلاژیای لوبها، لوب ها و شیارهای فرعی و غیره باشد. یک لوب فرعی کوچک در حین جراحی ممکن است با یک لنف ند اشتباه گرفته شود و خارج گردد. شیارهای فرعی می توانند در تصویربرداری باعث تشخیص نادرست گردند و تجمع مایع در آنها ممکن است برخی پاتولوژی ها مانند کیست و یا ضایعات متستاتیک را شبیه سازی نموده و تصویربرداری های مضاعف را الزام کند. تنوع اکتسابی ممکن است ناشی از فشار دیافراگم، لیگامان های پریتونئومی و ارگان های دیگر نزدیک کبد باشد.

Netter تنوع مورفولوژیک کید را در 7 دسته تقسیم بندی نمود که در جدول 1 ذکر شده اند.

در زیر به بیان برخی از تنوع های مورفولوژیک کبد می پردازیم:

عدم تشکیل لوب ها:

این ناهنجاری در لوب چپ بیشتر از لوب راست رخ می دهد. در بیماران بدون لوب راست RHV نیز وجود نخواهد داشت. این گونه از تنوع ممکن است با بیماری های مجاری صفراوی، افزایش فشار پورتال و ناهنجاری های مادر زادی دیگر همراه باشد.

تنوع مورفولوژیک لوب راست:

عدم تشکیل یا آتروفی لوب راست بسیار گزارش شده است. این تنوع ممکن است با وجود شیارها و لوب های فرعی مانند Riedel’s lobe همراه باشد.

تنوع مورفولوژیک لوب چپ:

این موارد شامل هایپرتروفی و هایپوپلاژیای لوب چپ و وجود شیارهای فرعی می باشد. این تنوع ممکن است با هایپوپلاژیای لوب راست همراه باشد. بزرگ و “L” شکل شدن لوب چپ می تواند همراه با جابجایی لوب مربعی و شیار لیگامان ترس به سمت راست باشد.

تنوع مورفولوژیک لوب مربعی:

شامل وجود سگمان pons hepatis  که لوب مربعی را از روی لیگامان ترس به لوب چپ متصل می کند. تنوع های دیگر آن شامل وجود شیار افقی، تغییر شکل آن، وجود شیارها و لوب های فرعی و اتصال به لوب های چپ و راست می باشد. شیار افقی تشکیل شده در این لوب می تواند آن را به دو بخش فوقانی و تحتانی تقسیم کند. عدم وجود لوب مربعی نیز در مواردی گزارش شده است.

تنوع مورفولوژیک لوب دمی:

این تنوع شامل بزرگ شدن آن، بزرگ شدن زایده ی پاپیلاری(شکل زیر)، وجود شیاری که بخش پاپیلاری را از دیگر بخش های این لوب جدا می کند، هایپوپلاژیای نواری شکل آن، وجود شیار عمودی از لبه ی تحتانی به سمت بالا، وجود شیار مایل، عدم وجود زایده ی پاپیلاری و تنوع در اشکال آن می باشد.

شیارهای فرعی کبد:

این شیارها در مطالعات بسیاری بررسی شده اند و میتوانند شامل شیارهای لوب راست یا چپ، شیارهایی که تا سطح خلفی گسترش می یابند و شیارهای بین لوب دمی و دئودنوم باشند.

لوب های فرعی کبد:

وجود لوب های فرعی در کبد یک ناهنجاری نادر مادرزادی است که اغلب در زیر کبد و روی سطح کیسه ی صفرا، برروی لیگامان کبدی-معده ای و در نزدیکی umbilicus و همچنین غده ی آدرنالف پانکراس و حفره ی توراکس یافت می شوند.

تنوع عروقی کبد

شیوع تنوع آناتومیک عروق کبدی در مطالعات مختلف در محدوده ی 20 تا 50 درصد می باشد که تغییرات موجود در دوران جنینی سبب بروز آن ها می شود. هنگامی که رگی غیر از عروق اصلی خونرسان به یک لوب با منشا متفاوت، در عمل خونرسانی به آن لوب شرکت می کنند به آن رگ، رگ فرعی(accessory) گویند و رگی که از منشایی غیر از منشا اصلی خود خارج شده است شریان “aberrant” نامیده میشود.

تنوع آناتومی شریانی

نوع اول دسته بندی مربوط به آناتومی نرمال شریان ها می باشد که در بخش قبل توضیح داده شد. این نوع در مطالعات مختلف شیوع بین 55 تا 76 درصد را دارد.در زیر به بیان برخی از رده های این دسته بندی می پردازیم.

در نوع دوم از دسته بندی LHA از شریان LGA منشا می گیرد. شریان جایگزین می تواند در امتداد lesser sac و از طریق شیار لیگامان venosum به سمت شیار umbilical  رفته و وارد کبد می شود.

در نوع سوم از این دسته بندی RHA از SMA منشا می گیرد.این شریان جایگزین به سمت خلف تا ورید اصلی پورت حرکت میکند و به سمت خلف و خارج تا CBD پیش می رود.(شکل 2)

نوع چهارم از رده بندی وضعیتی است که با هر دو نوع دوم و سوم تطابق دارد: هر دو شریان لوبار همراه با RHA از SMA و LHA از LGA منشا می گیرند.(شکل 3)

انواع دیگر این رده بندی بسیار نادر است و آن ها را در جدول 1 به اختصار آورده ایم. اشکال 4 و 5 نیز نشاندهندهی انواع هشتم و نهم می باشند.

آناتومی سیستم وریدی پورت

ورید پورت می تواند در خارج، داخل یا در ورودی کبد به دوشاخه ی RPV و LPV تقسیم شود که سایع ترین محل این تقسیم porta hepatis می باشد. همانگونه که RPV به سمت سر حرکت می کند وریدهای جانبی را ایجاد می کند که به لوب دمی می روند و سپس این ورید به دو شاخه ی قدامی و خلفی تقسیم می شود و پس از آن، این وریدها نیز به شاخه های سگمانی فوقانی و تحتانی تقسیم می شوند که به لوب راست خونرسانی می کنند.(شکل 7). LPV ابتدا یک مسیر افقی را به سمت چپ طی می کند و سپس به داخل و به سمت لیگامان ترس می چرخد که سگمان های جانبی (2 و 3) از لوب چپ را خونرسانی کند.یک انحنای شدید قدامی در انتهای شاخه های سگمانی فوقانی و تحتانی سگمان 4 مشاهده می شود.وریدهای سگمانی نیز به شاخه های انتهایی تقسیم میشوند.

بر اساس اندازه گیری ها رایج ترین تنوع های آناتومیک به شکل زیر می باشند:

سه شاخه شدن MPV :    در این موارد MPV پس از ورود به porta hepatis به سه شاخه ی سگمانی خلفی راست، شاخه ی سگمانی قدامی راست و LPV تقسیم می شود(7/8 تا 10/8 درصد).(شکل 8)

در این گونه شاخه ی سگمانی خلفی راست مستقیما از MPV جدا می شود و به سمت راست حرکت می کند.سپس به دو شاخه ی LPV و شاخه ی سگمانی قدامی راست تقسیم می شود(4/7 تا 5/8 درصد).

شاخه ی سگمانی قدامی راست از LPV منشا می گیرد: در این موارد MPV به شاخه ی سگمانی خلفی راست و LPV تقسیم میشود و شاخه ی سگمانی قدامی راست از LPV منشا می گیرد(2/9 تا 3/4 درصد). (شکل 9)

در موارد عدم تشکیل مادرزادی ورید پورت خون که از طریق SMA و پیوند وریدهای طحالی به کبد می رود مستقیما به داخل ورید سیستمیک تخلیه مشود(شکل 10).

تنوع آناتومی وریدهای هپاتیک

آناتومی وریدهای بزرگ کبدی متنوع است و همچنین وریدهای فرعی(AHVs)  نیز می توانند ایجاد شوند و خون بخش هایی از کبد را به داخل IVC تخلیه نمایند. وریدهای فرعی کوچک و فراوان هستند و در صورتی که قطر آن ها بیش از 5 میلیمتر باشد از نظر مداخله ای اهمیت می یابند(شکل 12).

رایج ترین انواع تنوع آناتومی وریدهای هپاتیک، که در مطالعات آمده است، به شکل زیر می باشد:

1. ورید فرعی راست: در 3 تا 5 درصد موارد مشاهده می شود و قطر آن از RHV بیشتر است.

2. عدم تشکیل تنه ی اصلی به وسیله ی MHV و LHV

3) وریدی که خون را در نزدیکی لیگامان falciform تخلیه میکند به جای LHV از MHV منشا می گیرد.

نوشته تنوع مورفولوژیک کبد برگرفته از نشریه پرتو (4)

تهیه کنندگان: میلاد زرجینی، حمید عقلمند و هدی رحمتی (دانشجویان رشته ی رادیولوژی)

جهت نشر محتوای نشریات خود می توانید با ما در ارتباط باشید، هدف ما در “پرتو رسانه” رشد محتوای آموزشی با ارزش در رشته رادیولوژی می باشد.

Refrences:

Singh, H. R., & Rabi, S. (2019). Study of morphological variations of liver in human. Translational Research in Anatomy,14, 1-5. doi:10.1016/j.tria.2018.11.004

F.H. Netter, Atlas of Human Anatomy, second ed., Guilford Press, New York, 2000

Seco, M., Donato, P., Costa, J., Bernardes, A., & Caseiro-Alves, F. (2010). Review article vascular liver anatomy and main variants: What the radiologist must know. Journal of the Belgian Society of Radiology, 93(4), 215. doi:10.5334/jbr-btr.319

Phad V, Syed S., Joshi R. Morphological Variation of Liver. Int J Health Sci Res 2014;4(9):ISSN : 2249-9571

Vinnakota S, Jayasree N. A New Insight into the Morphology of the Human Liver: A Cadaveric Study.Int Sci Res Notices 2013. Available from:https://hindawicom/journals/isrn/2013 /689564/

Mamatha Y, Murthy CK, Prakash B. Study on Morphological Surface Variations In Human Liver. Int J Health Sci Res. 2014;4(11):ISSN : 2249-9571

:(Sarala HS, Jyothilakshmi TK, Shubha R. Morphological Variations of Caudate Lobe of the Liver and their Clinical Implications. Int J Anat Res 2015;3(2

Chavan N, Wabale R. Morphological study of caudate lobe of liver. IJBAMR. 2014;3(3):204–11

Maharana SS, Sharma A, Kumarhatti SHP. Accessory liver a rare finding: a cadaveric study.; Available from: http://www.ijpaes.com/admin/php/uploads/851.

McNulty J. Congenital and hereditary disorders of the liver. In Radiology of the Liver. 1977;164–5

Savopoulos C, Kakaletsis N, Kaiafa G, Iliadis F, Kalogera-Fountzila A, Hatzitolios AI. Riedel’s Lobe of the Liver: a case report. Medicine (Baltimore) . 2015 /; 94(3): e430

Salzman SM, Schroff E, Goldman MD. Riedel Fight Song : a case report of riedel lobe presumed to be hepatomegaly. Int J Contemp Pediatr. 2016;3(3):1089–91.

Gillard JH, Patel MC, Abrahams PH, Dixon AK. Riedel’s lobe of the liver: fact or fiction? Clin Anat. 1998;11(1):47–9.