آناتومی قلب و عروق مجاور (بخش سوم)

سیستم هدایتی قلب (The cardiac conduction system):

سیستم هدایت قلبی مجموعه ای از گره ها و سلول های تخصص یافته است که انقباض عضله قلب را آغاز و تنظیم می کند و شامل موارد زیر می باشد:

گره سینوسی دهلیزی (Sinoatrial node)

گره دهلیزی بطنی (Atrioventricular node)

بسته یا باندل دهلیزی بطنی (Atrioventricular bundle)

الیاف پورکنژ(Purkinje fibres)

مروری بر رفتار الکتریکی قلب:

ترتیب وقایع الکتریکی در طی یک سیکل انقباضی کامل عضله قلب:

سیگنال تحریکی (یک پتانسیل عمل) توسط گره سینوسی-دهلیزی sinoatrial (SA) ایجاد می شود.

موج تحریک در سراسر دهلیز پخش می شود و باعث انقباض آنها می شود.

پس از رسیدن به گره دهلیزی (AV) ، سیگنال به تأخیر می افتد.

سپس به باندل دهلیزی-بطنی و سپتوم بین بطنی می رسد.

باندل دهلیزی-بطنی والیاف Purkinje تکانه ها را در امتداد بطن ها پخش می کنند و باعث انقباض آنها می شوند.

اکنون در مورد آناتومی تک تک اجزایی که در سیستم هدایت کننده نقش دارند ، بحث خواهیم کرد.

آناتومی قلب و عروق مجاور (بخش سوم)

اجزای سیستم هدایت قلبی:

گره سینوسی دهلیزی (Sinoatrial Node):

گره SA مجموعه ای از سلول های تخصصی (سلول های ضربان ساز یا pacemaker cells) است که در محل اتصال دیواره فوقانی دهلیز راست و ورودی ورید SVC قرار دارد. این سلول های ضربان ساز می توانند به صورت خود به خود تکانه های الکتریکی تولید کنند.

موج تحریکی ایجاد شده توسط گره SA از طریق سپتوم بین دو دهلیز پخش می شود ، و در نتیجه انقباض دهلیزی (سیستول دهلیزی) – با حرکت خون از دهلیز به بطن اتفاق می افتد.

سرعت ایجاد تکانه توسط گره SA تحت تأثیر سیستم عصبیک اتونوم است:

سیستم عصبی سمپاتیک – میزان تحریک گره SA را افزایش می دهد ، و در نتیجه ضربان قلب را افزایش می دهد.

سیستم عصبی پاراسمپاتیک – میزان تحریک گره SA را کاهش می دهد و بنابراین ضربان قلب را کاهش می دهد.

گره دهلیزی-بطنی (Atrioventricular Node):

تکانه های الکتریکی پس از پخش شدن در دهلیزها به گره دهلیزی-بطنی که در داخل سپتوم دهلیزی-بطنی و در نزدیکی دهانه سینوس کرونری قرار دارند می رسند.

گره AV پالس را با تاخیری در حدود 120 میلی ثانیه ارسال می کند ، تا اطمینان حاصل شود که دهلیز وقت کافی برای پمپاژ کامل خون به درون بطن ها را دارد.

سپس موج تحریک از گره دهلیزی به داخل باندل (بسته) دهلیزی-بطنی می گذرد.

باندل دهلیزی-بطنی(Atrioventricular Bundle):

باندل دهلیزی-بطنی (نام دیگر: bundle of his) ادامه بافت تخصصی گره AV است و وظیفه ی انتقال نیروی الکتریکی از گره AV به الیاف Purkinje بطن ها را داراست.

الیاف از قسمت غشایی سپتوم بین بطنی وارد شده و به دو شاخه اصلی تقسیم شود:

شاخه بسته سمت راست (Right bundle branch) – پالس را به الیاف Purkinje بطن راست منتقل می کند.

شاخه بسته سمت چپ (Left bundle branch) پالس را به الیاف Purkinje بطن چپ منتقل می کند.

الیاف پورکنژ:

الیاف پورکنژ یا شبکه ی سلولهای تخصصی هدایتگر قلب واقع در زیرلایه اندوکارد(sub-endocardial plexus of conduction cells) هستند که دارای منابع گلیکوژن فراوان می باشند

این سلول ها در سطح زیر اندوکارد(subendocardial surface) دیواره های بطن واقع شده اند و قادراند به سرعت پتانسیل های عمل قلب را از باندل دهلیزی-بطنی به میوکارد بطن ها منتقل کنند.

این هدایت سریع، باعث انقباض هماهنگ بطن (سیستول بطنی) می شود و خون به ترتیب از بطن راست و چپ به شریان ریوی و آئورت منتقل می شود.

نکته بالینی:

ضربان ساز مصنوعی (Artificial Pacemaker):

ضربان ساز مصنوعی یک وسیله برقی کوچک است که معمولاً برای نظارت بر ضربان و ریتم قلب و تصحیح آن استفاده می شود.

Pace maker درون داخل قفسه سینه در زیر کلاویکل چپ قرار داده شده و از طریق چند سیم به سیستم وریدی قلب متصل می شوند.

شایعترین اندیکاسیون برای ضربان ساز ، کاهش ریتم ضربان (bradycardia) است. pace maker ، ضربان قلب را کنترل می کند و تنها در صورت آهسته شدن سرعت ضربان قلب، وارد عمل می شود. از ضربان سازها همچنین می توان برای معالجه برخی تاکی کاردی ها (افزایش ریتم ضربان)، انواع خاصی از انسداد قلبی و سایر ناهنجاری های ریتم قلب استفاده کرد.

آناتومی مقطعی قلب (به مجاورت ساختار ها توجه کنید):

آناتومی رادیولوژیک قلب:

آناتومی قلب در گرافی CHEST X-RAY در نمای روبرو (PA or AP):

آناتومی قلب در گرافی CHEST X-RAY در نمای LATERAL:

آناتومی قلب و عروق مجاور (بخش سوم)

آناتومی قلب در تصویربرداری های پیشرفته (مانند CTA, MRI, SPECT, Echocardiography, … ):

همانطور که می دانید قلب انسان به صورت مایل (oblique) در قفسه ی سینه قرار گرفته است.

به همین خاطر تصویربرداری از قلب در نماهای معمول رادیوگرافی های ساده (روبرو، نیمرخ و مایل) موجب روی هم افتادن (superimposition) ساختار های مختلف آناتومیک می شود.

به همین دلیل، برای تصویربرداری پیشرفته محور های مجزا برای قلب تعریف شده است. (جدا از محورهای اصلی بدن مانند محور ساژیتال، کرونال و آگزیال)

این محورها عبارت اند از:

محور عمودی بلند (Vertical Long Axis)

محور افقی بلند(Horizontal Long Axis)

محور کوتاه (short axis)

در حالت آناتومیک اپکس قلب به سمت چپ متمایل شده است، در حالی که پایه (base) قلب به صورت خمیده و در سمت راست قرار دارد. در تصویر 3D ، وقتی از بالا به قلب نگاه کنیم، دهلیز راست و بطن راست در حالت قدامی و متمایل به راست و بطن چپ و دهلیز در حالت خلفی و متمایل به چپ قرار دارد.

شیار بین دهلیز و بطن، پایه قلب را نشان می دهد. شریان کرونر راست (RCA) در بافت چربی شیار دهلیزی راست قرار دارد.

شیار دهلیزی-بطنی چپ حاوی شریان left circumflex artery و ورید بزرگ کرونر (great coronary vein) است.

شریان نزولی قدامی چپ (LAD) در شیار بین بطنی قدامی و شریان نزولی خلفی در طول شیار بین بطنی خلفی حرکت میکند.

شیارهای بین بطنی و دهلیزی-بطنی در ناحیه ای به نام cardiac crux به هم می رسند.

نماهای استاندارد:

نمای axial: معمولاً یک نمای کلی از آناتومی قلب و عروق کرونری ارائه می دهد و به عنوان پلان اولیه تصویربرداری استفاده می شود (شکل 2.3).

نمای 4 chamber با کمی چرخش در برشهای آگزیال بدست می آید.

در این نما، بطن راست در کنار دهلیز راست و بطن چپ در کنار دهلیز چپ دیده می شود.

همچنین در این نما دریچه میترال مشاهده می شود و بسته به حجم ماده کنتراست تزریقی، دریچه tricuspid نیز قابل مشاهده است.

یکی دیگر از ویژگی های این نما این است که apex قلب به خوبی مشخص شده است. (توجه داشته باشید که apex توسط بطن چپ تشکیل می شود)

از بازسازی تصویر در محور base تا apex و عمود بر آن نماهای دیگری ایجاد می شود که در ادامه به آن ها می پردازیم

محور عمودی بلند (Vertical Long Axis) یا نمای 2 chamber :

محور عمودی بلند منطبق بر صفحه ی عمودی بین apex قلب و مرکز دریچه ی میترال به وجود می آید

این نما، مسیر جریان خون دهلیز چپ با بطن چپ و دریچه میترال را نشان می دهد و برای ارزیابی نحوه ی انقباض بخش های قدامی و تحتانی میوکارد بطن چپ مناسب است.

نکته تکنیکی:

انجام تکنیک cMPRمنطبق بر مسیر شریان LAD در امتداد شیار بین بطنی می تواند برای به تصویر کشیدن حداکثر طول شریان LAD استفاده شود.

استفاده از MIP در این نما میتواند باعث نمایش شریان left circumflex artery و سگمان نزولی شریان RC می شود

محور کوتاه(Short Axis):

نمای محور کوتاه(Short Axis) عمود بر محور عمودی بلند (Vertical Long Axis) است و به موازات صفحه ی بین دریچه میترال و پایه(base) قلبی قرار میگیرد (شکل 2.5)

با توجه به موازی بودن نمای محور کوتاه با شیارهای دهلیزی-بطنی ، می توان از آن برای نمایش شریان RCA در ناحیه ی cardiac crux، شاخه های خلفی دیستال RCA و شریان left circumflex coronary artery در مسیر خود در شیار دهلیزی-بطنی چپ استفاده کرد .

وجه تحتانی بطن راست موازی با دیافراگم است و طبیعتا با صفحه ی عرضی (transverse plane) بدن زاویه دارد و بخش خروجی (outflow) بطن راست سبب میشود در این نما بطن راست مثلثی شکل دیده شود.

همچنین بطن چپ در این نما حالت دایره ای دارد.

محور افقی بلند(Horizontal Long Axis) یا 5 chamber :

محور بلند عرضی مربوط به یک صفحه از apex تا base قلب است که از وسط دریچه میترال عبور می کند

این صفحه عمود بر محور عمودی بلند (Vertical Long Axis) است و بطن ها و دهلیز ها را در بزرگترین قطر خود نشان می دهد.

این نمای اطلاعات خوبی از اندازه و موقعیت هر دو بطن ارائه می دهد.

همچینین می توان از آن برای ترسیم دریچه های میترال و tricuspid استفاده کرد.

همانطور که در شکل 2.6 نشان داده شده است، صفحه تصویربرداری با محور افقی بلند، شریان کرونر چپ و LAD را با شاخه های قطری آن را نشان می دهد.

مقطع عرضی شریانهای RCA و left circumflex coronary artery ، در این نما به تصویر کشیده شده می شود.

نمای مسیر خروجی بطن چپ (Left Ventricular Outflow Tract) یا 3chamber:

علاوه بر نماهای استاندارد، از چندین نمای دیگر برای به تصویر کشیدن حرکات ،ویژگی های آناتومیک یا پاتولوژیک قلب استفاده می شود.

نمای مسیر خروج بطن چپ (LVOT) مسیر های ورودی و خروجی سمت چپ قلب را ترسیم می کند و برای ارزیابی حرکت دریچه های میترال و آئورت یا تغییرات سپتوم در کاردیومیوپاتی انسدادی هیپرتروفیک (hypertrophic obstructive cardiomyopathy) مفید است. نمای LVOT را می توان با چرخاندن پلان تصویربرداری مطابق با آئورت صعودی ، در یک نمای کرونال ترسیم کرد (شکل 2.7)

شریان ها و وریدهای کرونری:

در این بخش مروری بر آناتومی مربوط به سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر ارائه شده است. شکل 2.8 نمای کلی شماتیکی از آناتومی عروق کرونر را نشان می دهد و در جدول 2.1 ، نامگذاری سگمنتال عروق اصلی کرونر با توجه به توصیه های AHA خلاصه شده است.