در این نوشته که نوشته اول از آناتومی قلب و عروق مجاور می باشد، مباحث جنین شناسی قلب، آناتومی سطحی، لایه های دیواره ی قلب، سینوس های پریکاردی و پریکارد بطور مفصل آموزش داده می شود.

جنین شناسی

 

قلب اولین ارگانی است که در جنین انسان به کار می افتد.

تکامل قلب از ابتدای هفته چهارم  یعنی درست هنگامی که دیگر نیازهای غذایی و اکسیژن رسانی رویان در حال رشد از طریق پدیده ی انتشار (diffusion) در جفت برآورده نشود، شروع می شود.

قلب اولیه از ترکیب دو لوله موازی شکل می گیرد تا یک لوله ضربان دار ایجاد شود. سپس چندین شیار در طول لوله تکامل می یابند تا sinus venous ، دهلیز ، بطن و bulbus cordis را ایجاد کنند.

خون وریدی، از وریدهای نافی (umbilical) و ورید کیسه زرده (yolk sac) تخلیه می شود و به داخل سینوس ونوس می ریزد.

خون شرياني از طريق تنگه شرياني (truncus arteriosus) پمپ مي شود.

بالشتک های اندوکارد پشتی و شکمی (endocardial cushions) حفره دهلیزی را از بطن جدا می کنند و دریچه دهلیزی-بطنی مشترک را به دو دهانه راست (سه قلو) و چپ (میترال) تقسیم می کنند.

در قلب تکامل یافته، دهلیزها و وریدهای بزرگ، پشت بطن ها و ریشه شریانهای بزرگ قرار دارد.

قلب ما روزانه 100000 بار می تپد و هر 24 ساعت 5000 گالن خون را در بدن جابجا می کند.

آناتومی قلب و عروق مجاور

کالبدشناسی قلب

 

قلب یک پمپ عضلانی توخالی است که در مدیاستن میانی قرار دارد. در سطح آن، چندین ویژگی متمایز وجود دارد که از اهمیت آناتومیکی و بالینی برخوردار هستند.

 

در ابتدا، به آناتومی سطحی قلب می پردازیم و در مورد اهمیت بالینی این ویژگی ها صحبت خواهیم کرد.

آناتومی قلب و عروق مجاور

موقعیت قرارگیری و سطوح (Orientation and Surfaces):

قلب توسط بسیاری از متون به عنوان “هرم برعکس” توصیف می شود. قله این هرم در جهت قدامی-تحتانی (anterior-inferior) قرار دارد.

قلب در موقعیت آناتومیک خود دارای 5 سطح مجزا است که توسط تقسیم بندی داخلی قلب تشکیل شده است:

 

  سطح قدامی یا جناغی-دنده ای (sternocostal): توسط بطن راست ایجاد شده است.

  سطح خلفی یا پایه (base) – توسط دهلیز چپ ایجاد شده است.

  سطح تحتانی یا دیافراگمی(diaphragmatic) – توسط بطن چپ و راست ایجاد شده است.

  سطح ریوی راست(Right pulmonary) – توسط دهلیز راست ایجاد شده است.

  سطح ریوی چپ(Left pulmonary) – توسط بطن چپ ایجاد شده است.

 

مرز ها(Borders):

سطوح قلب توسط 4 مرز اصلی از یکدیگر جدا می شوند:

 

•     مرز راست – دهلیز راست
•     مرز تحتانی – بطن چپ و بطن راست
•     مرز چپ – بطن چپ (و برخی از دهلیز چپ)
•     مرز فوقانی – دهلیز راست و چپ و عروق بزرگ

قلب یک ساختار توخالی است که در بخش داخلی به چهار اتاقک مجزا تقسیم شده است. این تقسیم ها شیارهایی روی سطح قلب ایجاد می کنند که به عنوان sulcus شناخته می شوند.

 

• سولکوس کرونری (یا شیار دهلیزی-بطنی) بطور عرضی در اطراف قلب قرار دارد که نمایانگر دیواره بین دهلیزها و بطن ها است. این حفره حاوی عروق مهمی از جمله شریان کرونری راست می باشد.

 

• سولکوس قدامی و خلفی بین بطنی را بصورت عمودی در طرف های مربوط به آن روی قلب می توان مشاهده کرد. آنها نشانگر دیواره جداکننده بطن ها هستند.

سینوس های پریکارد:

سینوسهای پریکارد مانند “سینوسهای آناتومیکی” (مانند سینوسهای پارانازال) نیست. این گذرگاهها راهی منحصر به فرد را تشکیل می دهند که در آن پریکارد در اطراف عروق بزرگ می چرخد.

 

•     سینوس مایل پریکاردی (oblique pericardial sinus) یک گذرگاه یک طرفه است که در سطح خلفی قلب قرار دارد.

•     سینوس پریکارد عرضی (transverse pericardial sinus) در بالای قلب می گیرد. می توان از آن در پیوند بای پس عروق کرونر (coronary artery bypass grafting) استفاده کرد.

 

دیواره قلب (the heart wall):

دیواره قلب به سه لایه مجزا تقسیم می شود: اندوکارد ، میوکارد و اپیکارد.

• اندوکارد:

درونی ترین لایه دیواره قلبی به عنوان اندوکارد شناخته می شود که حفره ها و دریچه های قلب را می پوشاند.

 

از نظر ساختاری ، اندوکارد از بافت همبند سست و بافت اپیتلیال سنگفرشی ساده تشکیل شده است (از نظر ترکیب همانند اندوتلیومی است که داخل رگ های خونی را می پوشاند)

 

اندوکاردیوم علاوه بر پوشاندن قسمت های داخلی، انقباضات قلب را تعدیل و به تکامل قلب در دوره جنینی کمک می کند.

 

لایه زیر اندوکارد (Subendocardial layer):

 

این لایه بین اندوکارد و میوکارد قرار دارد و از بافت پیوندی سست تشکیل شده است که شامل عروق و اعصاب سیستم هدایتگر قلب است. به همین دلیل آسیب دیدن این لایه می تواند منجر به آریتمی های مختلفی در قلب شود. الیاف پورکنژ (purkinje fibres) در این لایه قرار دارد.

 

• میوکارد(Myocardium)

 

میوکارد از عضله قلب تشکیل شده و یک عضله مخطط غیر ارادی است. میوکارد مسئول انقباضات قلب است

 

نکته بالینی:

انفارکتوس میوکارد (Myocardial Infarction)

 

انفارکتوس میوکارد (حمله قلبی) در اثر انسداد در شریان کرونر ایجاد می شود. در این حالت میوکارد منبع تامین اکسیژن خود را از دست می دهد و دچار ایسکمی می شود.

 

دو نوع انفارکتوس میوکارد وجود دارد:

 

     NSTEMI (فاصله S-T افزایش نیافته)  شریان کرونر فقط تا حدی مسدود شده است. آسیب ایسکمیک جزئی به ضخامت میوکارد

 

     STEMI (فاصله S-T افزایش یافته)  که در آن شریان کرونری کاملاً مسدود شده است. آسیب ایسکمیک کامل به ضخامت میوکارد.

شایع ترین علت انفارکتوس میوکارد آتروما است (جمع آوری لیپیدها در دیواره های شریان است) ریسک فاکتورهای انفارکتوس میوکارد شامل چاقی ، فشار خون بالا ، سیگار کشیدن و دیابت است.

 

لایه زیر صفاقی (Subepicardial layer)

لایه زیر صفاقی بین میوکارد و اپیکارد قرار دارد.

 

• اپیکارد

اپیکارد بیرونی ترین لایه قلب است که توسط لایه احشایی پریکارد تشکیل می شود.این لایه از بافت همبند و چربی تشکیل شده است. بافت همبند مقدار کمی مایع روان کننده را در داخل حفره پریکارد ترشح می کند. همچنین سلولهای اپیتلیال ساده سطح بیرونی آن را می پوشاند

 

پریکاردیوم(pericardium):

پریکارد یک کیسه فیبروز و پر از مایع است که بدنه ی عضلانی قلب و ریشه عروق بزرگ را احاطه کرده است (آئورت ، شریان ریوی ، وریدهای ریوی و وریدهای اجوف فوقانی و تحتانی).

پریکارد نقشهای فیزیولوژیکی زیادی دارد که مهمترین آنها در ذیل به تفصیل بیان شده است:

 

•      پریکارد از طریق اتصال به دیافراگم ، استرنوم و لایه بیرونی رگهای بزرگ، قلب را در مدیاستین حفظ می کند و حرکت آن را محدود می کند.
•      از پر شدن بیش از حد قلب جلوگیری می کند. لایه فیبر نسبتاً غیرقابل انعطاف پریکارد مانع از افزایش اندازه بیش از حد حجم قلب می شود.
•      روان سازی (Lubrication): یک لایه نازک از مایع بین دو لایه پریکارد سروزی ، اصطکاک ایجاد شده توسط قلب را در حین حرکت در حفره سینه کاهش می دهد.
•      محافظت از عفونت. پریکارد فیبروزی به عنوان یک سد فیزیکی بین عضله قلب و اندام های مجاور مستعد ابتلا به عفونت مانند ریه ها عمل می کند.

 

ساختار آناتومیک:

 

پریکارد از دو لایه اصلی تشکیل شده است: یک لایه بیرونی محکم که به نام پریکارد فیبروزی (fibrous pericardium) معروف است و یک لایه نازک و داخلی که با نام پریکارد سروزی (serous pericardium) شناخته می شود.

 

پریکارد فیبروزی

 

پریکارد فیبروزی با تاندون مرکزی دیافراگم یکپارچه شده و نسبتاً غیر قابل تشخیص است. ساختار سفت و غیرقابل انعطاف آن آن مانع از پر شدن سریع قلب می شود، اما در شرایطی می تواند به پیامدهای بالینی جدی منجر شود (مانند تامپوناد قلبی).

 

پریکارد سروزی

 

پریکارد سروزی توسط پريكارد فيبروزی محصور شده است.

خود پريكارد سروزی به دو لايه تقسيم مي شود:

• لايه جداری (parietal) خارجي كه سطح داخلي پريكارديوم فيبروزی را می پوشاند.
•  لايه احشايی (visceral) داخلي كه لايه خارجي قلب را می پوشاند (به اپی کاردیوم نيز معروف است). هر لایه از یک صفحه واحد از سلولهای اپیتلیال معروف به مزوتلیوم تشکیل شده است.

حفره پریکاردیال که بین لایه های سروزی بیرونی و داخلی یافت می شود ، حاوی مقدار کمی مایع سروزی روان کننده است. این مایع در به حداقل رساندن اصطکاک ایجاد شده توسط قلب در هنگام انقباض کمک می کند.

عصب دهی:

عصب فرنیک (C3-C5) وظیفه عصب دهی پریکارد و همچنین تأمین عصب حرکتی و حسی به دیافراگم را بر عهده دارد. عصب فرنیک از گردن منشا گرفته و به داخل حفره قفسه سینه وارد میشود که تحت فشار قرار گرفتن آن  یکی از رایج ترین علل دردهای ارجاعی (referred pain) است. (درد ارجاعی به معنای دردی است که در محلی غیر از مکان علت وجود دارد)

مثال مهم در این زمینه درد شانه است که ممکن است در نتیجه پریکاردیت باشد.