آنژیوگرافی تهاجمی (استفاده از کتتر) یکی از روشهایی است که همواره خطر بالایی دارد به همین خاطر روشهای تشخیصی جزو روشهایی هستند که کاربرد فراوان دارند. بعد از آنژیوگرافی ( DSA (Digital Subtraction Angiography مدنظر است که بعدا باتوجه به توانایی سی تی در گرفتن تصاویر سه بعدی DSA جای خود را به سی تی داد.

برای آنژیوگرافی همواره در سی تی باید تمهیداتی را در نظر بگیریم، مانند آماده سازی بیمار که در صورت تزریق فقط این نکته حائز اهمیت است که بیمار به اندازه کافی دهیدراته باشد. از جمله نکات دیگری که باید توجه داشت: باید در مورد پروسه انجام CT توضیحات لازم را به بیمار بدهیم؛ اینکه به هیچ وجه رگی از بیمار نمیگیریم مگر رگ چین قدامی آرنج، در طول کار تکان نخورد، هروقت گفته شد، نفسش را نگه دارد، هر گونه جسم فلزی در ناحیه تصویر برداری خارج شود که بهترین راه برای حل این مشکل پوشیدن گان است.

مهمترین دغدغه کار، همزمان بودن حرکت، پشت سر ماده حاجب است. بنابراین به دست آوردن زمانی که ماده حاجب به نقطه مورد نظر میرسد بسیار مهم است.

برای به دست آوردن زمان رسیدن ماده حاجب به نقطه مورد نظر به دو صورت رفتار میشود:

• Timing bolus
• Smart prep

Timing bolus:

ابتدا بعد از گرفتن survey منطقه مورد نظر خود را انتخاب میکنیم (یک لبه آئورت را در نظر گرفته و دستگاه را برای آن ناحیه سانتر میکنیم) سپس ماده حاجب را با سرعت ml/s 4 – 5 به میزان 30ml تزریق می‌کنیم. به محض شروع کار دستگاه شروع به اسکن کردن میکند. فقط از همان یک مقطع با فواصل زمانی مشخص و متناوب اسکن میکنیم (مثلا هر 0.3 ثانیه یک اسکن).

طبق قانون rate ماده حاجب به صورت زیر است:

ابتدا به امر هیچی از ماده حاجب نمیبینیم، به محض ورود به دستگاه گردش خون و بعد ریوی و بعد قلب و بعد که از قلب پمپ میشود افزایش enhance شدن ماده حاجب را داریم و بعد باز افت میکند. بالاترین حد enhancement همان timing bolus است یعنی delay time

گاهی دستور داده شده به دستگاه هر ۰.۳ ثانیه یک اسکن است که در ۶ تصویر enhance میشود. گاهی هم بعضی ها یکی میگیرند یکی رد میدهند که برای پایین آمدن دوز بیمار است.

•  اگر آئورت را بخواهیم محدوده اسکن از ابتدای آئورت نزولی تا محل دوشاخه شدن ایلیاک را میگیریم.
•  اگر آئورت تا ران را بخواهیم از بالای آئورت تا ران
•  اگر اندام تحتانی را بخواهیم از بالای شریان رنال تا نوک انگشتان
•  اگر گردن را بخواهیم از ابتدای آئورت نزولی تا بالای مغز
•  اگر مغز را بخواهیم باید کاروتید را هم داشته باشیم.

smart prep :

روش بعدی smart prep است. ابتدا نقطه مورد نظر را انتخاب میکنیم، کات اول را میگیریم بعد یک ناحیه را با browser انتخاب میکنیم و دستور تزریق اصلی را به دستگاه میدهیم یعنی بلافاصله پس از کات اول تزریق ماده حاجب را انجام میدهیم. این روش بر اساس اندازه گیری عدد CT هانسفیلد است و میگوید که این عدد عدد مناسبی است و بلافاصله دستور انجام کار را می‌دهد.

علت پایین آمدگی در نمودار: به دلیل نقص آماری دستگاه، عدد CT افت میکند.

میزان تزریق در این روش ml 100 – 130 با سرعت 4 – 5  ml/s  ،  پس ۲۰ ثانیه طول میکشد و از آنژیوکت صورتی استفاده میشود.

Smart prep کیفیت پایین تری دارد و میزان تزریق ماده حاجب نیز نسبت به timing bolus کمتر است ولی در timing bolus کیفیت تصویر بهتر است و این مزیت را دارد که ما بهترین زمان را با چشم خود میبینیم و تشخیص میدهیم.

آنژیوگرافی عروق پولمونری بیشترین سرعت را دارد: 5 ml/s

کاربرد این دو روش چیست؟

از timing bolus همواره میتوان استفاده نمود و جزو تکنیکهای فوق العاده موثر است. اما smart prep در سر و گردن کاربردی ندارد. در ناحیه عروق پولمونری هم جواب نمیدهد. چرا؟

در ناحیه گردن (کاروتید و مغز) دورگ مد نظر است ۱. کاروتید که بالا میرود و ژاگولار که پایین می آید. با توجه به زمان به دست آمده بیشترین حد و max برای کاروتید و از این طرف min برای ژوگولار است و مدت زمانی که طول میکشد تا از آئورت به بالا بزنیم مشخص میشود. در آنژیوگرافی همیشه از پروگزیمال به دیستال می رویم اما در مغز و کاروتید برعکس است و از بالا به پایین می آییم. پس زمان باید بین آن دو باشد به همین دلیل چون در timing bolus زمان هر دو را به دست می آوریم به ما کمک میکند تا تداخل تصویر نداشته باشیم اما در smart prep فقط عدد هانسفیلد یکی را میتوانیم داشته باشیم و زمان را نداریم بنابراین روی هوا کار کردن است. در شریان پولمونری هم این مشکل را داریم. شریان پولمونری به خاطر آمبولی ریوی گرفته میشود. اگر به دنبال آمبولی ریوی هستیم اگر زمان متناسب نباشد شریان کوچک را میپوشاند و در آئورت آرتیفکت ایجاد میکند پس باید زمانی را به دست آورد که رگها روی هم افتادگی نداشته باشند و با یک اختلاف زمانی پر شدن شریانها را به دست آورد.

مورد سومی که timing bolus جواب میدهد و smart prep جواب نمیدهد آنژیوگرافی total body است یعنی از آئورت تا نوک انگشتان پا. سرعت عبور خون در افراد مختلف متفاوت است. مثلا در آنوریسم سرعت عبور خون خیلی پایین می آید. گاهی اوقات سرعت ماده حاجب کم و سرعت دستگاه زیاد است یا برعکس. پس باید یک سرعت متعادل داشته باشیم.

مطابق شکل زیر یک timing bolus در زمان t1 ویکی در زمان t2 میگیریم. X یا مسافت را هم که داریم در نتیجه سرعت را از فرمول v=x/t میتوان به دست آورد ، بنابر این سرعت ماده حاجب که همان سرعت تخت یا pitch میشود به دست می آید.

زمانی برای تصویربرداری مهم است که ماده حاجب وارد فاز وریدی نشود.

از بالاتر از نقطه مورد نظر تا پایین آن را میگیریم.

در بیماران دیابتی عروق سطحی کف پا برای ما خیلی مهم است.

در آنژیوگرافی عروق پولمونری ابتدا به امر از timing bolus استفاده میکنیم و در بازسازیها حتما باید VR و semi coronal semi sagital و semi axial داشته باشیم.

آنژیوگرافی عروق کرونری کمی با بقیه تفاوت دارد. در تمام آنژیوگرافیها نیازی نیست که کلسیفیکاسیون و میزان آن را ببینیم اما برای آنژیوگرافی عروق کرونری فیلدی با سایز 25cm باز میکنیم و با تکنیک calcium score تصویربرداری میشود تا میزان کلسیفیکاسیون عروق کرونری را نشان دهد.

از قوس آئورت شروع میکنیم تا پایین دیافراگم. استفاده از گیتهای ECG لازم است. در گیت تصویر ناحیه بالای فلش قرمز رنگ بسیار مهم است و زمانی را نیاز داریم که در این ناحیه باشد زیرا در این زمان قلب در حال استراحت است و unsharpness حرکتی کاهش می یابد.

در دستگاههای ۶۴، rate قلب را با آرامبخش به حداقل میرسانند ( ۵۵-۵۰) بعد با بیمار صحبت میکنند چون شدت ماده حاجب زیاد است باید به بیمار بگوییم که ممکن است بدن به شدت گرم شود. هم از تکنیک smart prep میشود استفاده کرد هم از تکنیک timing bolus. معمولا به خاطر راحتی کار از Smart prep استفاده میشود. بعد دهانه آئورت را پیدا کرده و جلوی آن میگذارند چون اولین خروجی پس از آن عروق کرونری است و ما تصویر میگیریم. پس از گرفتن تصویر هریک از رگها به صورت مجزا و جداگانه شروع به بازسازی شدن میکنند بعضی ها همه را باهم بازسازی کرده و بعد جدا جدا بازسازی میکنند. بعد میرویم سراغ دهلیز و بطن (دهلیز و بطن چپ برای ما بسیار مهم است)

حجم مشخص شده در تصویر قلب یک بار در حالت پر و یک بار در حالت تخلیه اندازه گرفته میشود و out put قلب را به ما میدهد( out put به این دلیل مهم است که عملکرد قلب را نشان میدهد).

پس هم برون ده قلب مشخص شد،هم عروق کرونری نمایش داده شد و روی calcium score بازسازی انجام شد، جاهایی که تنگی دارد میتوان مشخص کرد.

در calcium score عروق را بازسازی میکنیم و جایی که کلسیفیه شده را مشخص میکنیم.

در EBCT و دستگاههای ۲۵۶ پیشرفته که سرعت خیلی بالاست در همان لحظه میتوان تصویر را به صورت dynamic و پر و خالی شدن مشاهده کرد.

یکی از ویژگیهای بارز EBCT این است که با تخمین حدود دو هفته زمان infarction قلب را میدهد. کیفیت تصاویر EBCT خیلی بالاست و بیمار نیاز به آرامبخش ندارد.

حتما اسکات دوطرفه میگیریم: Lat , AP

جایی که سرعت خون پایین یا خیلی خیلی بالا باشد تکنیک smart prep خیلی مشکل دارد.

نقطه مشخص شده روی نمودار بهترین زمان برای شروع کار در smart prep را نشان میدهد.

همچنین میتوان تنگی ها و فرورفتگیهای قلب را نیز اندازه گرفت.

در calcium score اصلا تزریق نداریم.

منبع:رادیولوژی ۸۹ دانشگاه علوم پزشکی تهران