دلایل پرتونگاری:

۱) دلیل عمده پرتونگاری از سینوسها سینوزیت است.

سینوزیت: یک بیماری عفونی است که موجب التهاب سینوسها میگردد که به دو صورت حاد و مزمن میباشد و در حالت حاد بسیار آزار دهنده است، عوارض آن تک سرفه، سردرد، آبریزش بینی، دندان درد میباشد.

۲) تومورهای این ناحیه که معروفترین آنها اسکواموس سل کارسینوما است. (تصویر روبرو)

۳) بزرگی آدنوئید در اطفال که یکی از مشکل ترین پرتونگاری ها است و هنگامی که کودک گریه میکند پرتونگاری از آدنوئید به درد نمیخورد و CT کمک به سزایی در این مورد میکند.

تکنیک های CT سینوس و Nasopharynx

axial(۱

2)coronal

یکی از ویژگی هایی که در رادیوگرافی ساده از سینوس ها مد نظر است این است که به دلیل بررسی سطح مایع و هوا و میزان پر بودن سینوس ها، همواره در حالت ایستاده تصویر برداری میشود. همین اصل را در CT سینوس نیز میتوانیم داشته باشیم اما به دلیل اینکه دهانه گانتری حداکثر 68cm است امکان ایستادن در آن وجود ندارد. ولی به دو حالت میتوان حالت ایستاده را برای سینوس ها ایجاد کرد:

الف) بیمار به حالت prone قرار گرفته و سرش را بالا میگیرد، در اینجا علاوه بر نشان دادن سطح مایع و هوا، باز بودن کونکاها و OMC را نیز نشان میدهد.

ب) فرد به حالت SMV قرار بگیرد یعنی supine خوابیده و سرش را بیندازد.

Supine: SMV petromastoid portion with central ray perpendicular to OML

در این حالت سه مورد ایجاد میشود:

۱) امکان بررسی کونکاها کمتر میشود زیرا سر خلاف جهت کونکاها قرار گرفته است.
۲) برای بیمار ایجاد اذیت میکند.
۳) اگر مجرای بین چشم و کونکاها باز باشد، در صورت وجود عفونت، عفونت به چشم رفته و ایجاد آسیب میکند.

پس در تکنیک Coronal بیمار میتواند prone یا Supine بخوابد که prone ارجحیت دارد و کیفیت تصویر بهتر است.

در نمای axial فقط به صورت Supine میگیریم و ضخامت mm ۰.۵ – ۱  میزنیم سپس بازسازی coronal و axial را انجام میدهیم.

در coronal هم mm ۰.۵ – ۱ میزنیم و بعد به axial و Coronal بازسازی میکنیم که این به شرح حال بیمار برمی گردد. پس با اسپیرال میتوان کات ها را با ضخامت کم زد و آن را بازسازی کرد.

برای بیماری که سینوس هایش کاملا پر است Coronal بهتر است و میتوان به axial و coronal بازسازی کرد.

بیماری که تازه آمده Coronal میزنیم. ( در CT سینوس ها بنا بر توضیحات کارشناسان، اگر در درخواست نوشته باشد که سینوس یک جهته می خواهند، مقطع تنها به صورت کرونال زده میشود ولی اگر دو جهته بخواهند باید آگزیال زده شود و بازسازی های کرونال را انجام بدهیم.)

پس :

۱) بیمار supine یا prone خوابیده،
۲) به صورت head first وارد دستگاه میگردد.
۳) تهیه اسکات فیلم، بهترین نما lateral است پس وضعیت تیوب باید به صورت افقی باشد 90 یا ۲۷۰ درجه.

در تصویر lateral دو وضعیت داریم:

الف) اگر بخواهیم axial بگیریم قطعا باید ریشه دندانهای بالا را داشته باشیم، زیرا عفونتهای این ناحیه امکان ایجاد سینوزیت را دارد یا سینوزیت گویای درد دندان میباشد.
جهت کادر گذاری به موازات سطح آکانتیون میزنیم و بالا می آییم. در اینجا ضخامت مقطع 5mm است. اما اگر با مولتی اسلایس یا اسپیرال بود 1-0.5 mm ضخامت پایه است و بعد بازسازی صورت میگیرد.
نحوه بازسازی تصویرها بر اساس دو مورد است: اگر تومور یا آدنوئید مد نظر باشد بر اساس soft tissue در غیر این صورت بر اساس bone. در هر حال بهتر است هردو بازسازی را داشته باشیم تا از هر کدام که لازم است استفاده نماییم.

ب) اگر بخواهیم coronal بگیریم، عمود بر کف سینوس یا عمود بر خط آکانتیون. ضخامت مقطع 5mm، اگر بازسازی مدنظر باشد برای هلیکال ضخامت کات ها mm 0.5-1 است.

آمادگی مورد نیاز:

خارج کردن دندان مصنوعی و اشیا مصنوعی از سر و گردن به خصوص در خانم ها(سنجاق سر، گوشواره و گردنبند)
خارج کردن گردنبند بسیار مهم است زیرا گاهی در راستای سینوس اسفنوئید می افتد.

فقط برای آدنوئید بازسازی sagital داریم و mm 0.5-1 میزنیم. اگر سیسترن u بسته باشد و احتمال CVA وجود داشته باشد و یا شکنج ها از بین رفته باشند یعنی فشار داخل جمجمه بالا رفته است. بالاترین حد از سینوس فرونتال نیز باید در تصویر باشد و تصویر nasopharynx را هم شامل شود.
اگر ضخامت بالا رود ممکن است اعصاب را به وضوح نبینیم.

بازسازی: وقتی دستگاه تصویر اولیه با مقطع پایین را گرفت ۳ تصویر میدهد: در سطح coronal، axial ، Sagital و از روی اینها مقاطع خود را انتخاب میکنیم و ضخامت را هم تعیین میکنیم.
بازسازی با مقطعی است که خودمان میزنیم.
هیچ گاه نسبت تصاویر بازسازی شده با واقعی برابر نیست زیرا اطلاعات در بازسازی کمی از بین میرود.
معمولا چند دندان بیشترین اثر را در بازسازی میگذارند که نیش معروفترین آنهاست. مشاهده یک سیاهی گرد در ریشه دندان حاکی از عفونت ریشه دندان است. علایم سینوسی بیمار مربوط به همین عفونت ریشه دندان میباشد.
گاهی میخواهیم coronal بزنیم و بیمار تعداد دندانهای پر شده زیادی دارد در نتیجه آرتیفکت میدهد. در اینجا axial میگیرند بعد به Coronal بازسازی میکنند. در غیر این صورت آرتیفکت 40 – 50 % اطلاعات را نابود میکند. البته در بازسازی هم آرتیفکت وجود دارد ولی تنها %5-4 اطلاعات از بین میرود.
جهت بررسی سینوس، bone kernel از همه بهتر است اما اگر هدف از CT بررسی تومور بود نسج نرم بهتر است.
ادامه بازسازی تا نوک بینی باید ادامه داشته باشد زیرا جزئی از سینوس ها محسوب میشود و ورودی هوا است.

آیا سینوس ها نیاز به تزریق دارند یا خیر؟

سینوزیت نیاز به تزریق ندارد اما اگر تومور مدنظر باشد باید تزریق به میزان 100ml و با سرعت ml/s 2-2.5  و با delay time برابر 50-40 ثانیه صورت بگیرد.

CT صورت

دلایل انجام CT صورت:

۱) مهمترین دلیل، تروما های صورت است.

۲) جراحی زیبایی زیرا از جهات مختلف باید صورت را برسی کرد و در ایران این جراحی ها بالاترین آمار را دارد!

بازسازی ها بر دو اساس Bone و نسج نرم انجام میشود.

تصاویر CT از صورت بهتر از عکس رادیوگرافی است، زیرا در اینجا ارتباطات بین نسج نرم و استخوان و هم چنین انحرافات را نشان میدهد. در صورت، تمام ضایعات به صورت سه بعدی مشخص میشود. در جراحی های پیوندی این اصل ها بسیار مهم است.

بازسازی در اینجا مثل سینوس است اما در سینوس از ریشه دندان ها است ولی جهت بازسازی صورت ، باید از هایوئید شروع کنیم زیرا عضلات بالارونده به این مکان چسبیده اند بازسازی از پشت سوراخ گوش به سمت جلو صورت میگیرد.
فک تحتانی، ماگزیلا و تا بالای orbit را باید در تصویر داشته باشیم. هرچند عمده orbit مربوط به جمجمه است اما ما به این اکتفا نمیکنیم و تا بالای سینوس را باید بازسازی کنیم. تصاویر را  axial میگیریم و بازسازی میکنیم و دیگر coronal نمیگیریم.

نقاط مختلف و مهم جمجمه: اربیت، گوش، pituitary gland (غده ی هیپوفيز).

Pituitary Gland یا غده هیپوفیز

مرکز فرماندهی بدن است و تمام غدد تحت دستور این ناحیه اند و هر تغییر در اطراف این ناحیه باعث اختلال در بدن میشود. از نازایی گرفته تا کاهش وزن و افزایش وزن و بیماریهای پوستی و خشکی دهان و تکرر ادرار و…

CT این ناحیه قطعأ و حتمأ حتمأ باید هم با تزریق و هم بدون تزریق (هر دو با هم انجام شود. نه در CT و نه در MRI بدون تزریق یا با تزریق به تنهایی انجام نمی دهیم. زیرا گاه ما به دنبال توده هایی هستیم که ابعادش از سر سوزن ممکن است کوچکتر باشد.)

میکرو آدنومها بسیار کوچک اند برعکس ماکرو آدنومها باید حدودشان مشخص باشد.

توده ممکن است کوچک باشد اما ادماتوزهای اطرافش مهم است زیرا تصاویر در ناحیه پاراسلا ممکن است ادماتوزها را بپوشاند پس تزریق مهم است.

دقت کار باید بسیار بالا باشد. جهت اسکات فیلم مغز و سینوس ها یک کات کافی است اما در اینجا علاوه بر ۹۰ یا ۲۷۰، ۰ و ۱۸۰ درجه هم داریم. به عبارتی یکی vertical و دیگری horizontal است، زیرا چند درجه کوچک چرخش هم در تشخیص اثرگذار است.

آرتیفکت های ناشی از beam hardening اینجا زیاد است.

در مولتی اسلایس ضخامت 0.5 -1  mm میگیریم.

اگر بیمار بخواهد در هلیکال coronal بگیرد باید چانه را روی head rest قرار داده و سر به بالا رانده شود تا OMBL به موازات تخت شود. در صورت نیاز تخت را هم زاویه میدهیم.

حال اگر axial باشد بیمار خوابیده از پایین سینوس اسفنوئید به بالا می آییم. هرچند که ما امکان بازسازی داریم اما Sagital و coronal را جدا جدا اسکن میکنیم. چون در بازسازی ، بخشی از اطلاعات از دست می رود.

برای axial و Coronal بازسازی نداریم. پس اگر درخواست دو جهته باشد اول coronal را با تزریق میگیریم. coronal بر axial ارجحیت دارد و در صورت نیاز به بازسازی، بازسازی axial از روی coronal انجام میشود. ماده حاجب ۴۰۰ ، ۳۰۰ ، ۳۲۰ ، ۳۵۰ میلی گرم ید در میلی لیتر به بالا تزریق میشود و هرچه غلظت بیشتر باشد بهتر است.

ویزی پک ۳۷۰، آیوپاميدول و اولتراويست ۳۷۰ به بالا.

Delay time (زمان تاخیر)، 50 ثانیه می باشد.

بازسازی به صورتی که ضخامت مقطع حدود 2-3 mm در جهات coronal ، axial و Sagita می‌باشد.

کرنل (kernel) در اینجا مغز است نه bone و نه soft tissue. مگر اینکه تومور یا سینوس شدید اسفنوئید که تخریب استخوانی میدهد در کلیشه دیده شود. همواره باید تصویر رادیولوژی هم باشد و در گوشه تصوير الحاق گردد که علاوه بر کلیشه CT، کلیشه رادیولوژی هم بررسی شود.

محدوده تصویربرداری:

دو روش برای جراحی غده هیپوفیز است:

۱) از بالا بشکافیم به پایین بیاییم که احتمال آسیب زیاد است.
۲) از پایین به بالا وارد شویم که بهتر است و از بینی داخل میشوند.
پس اطلاعات بینی نیاز است لذا از پشت سینوس اسفنوئید یا سلاتور سیکا تا جلو(سطح بینی) میآید در صورتیکه بیمار قصد جراحی داشته باشد حتما باید قسمت جلو سطح بینی در تصویر باشد تا محدوده جراحی را بتوان تعریف کرد.

چند نکته :

یافته های مربوط به سینوس ها به چند دسته تقسیم میشوند:

• ناهنجاری ها و تغییرات مادرزادی: کیست درموئید و یا اترزی و تشکیل نشدن استخوان های کوانا و…
• ضايعات التهابی: مثل سینوزیت حاد یا مزمن، موکوسل و …
• تومور های خوش خیم: مثل استئوما، پاپیلوما، همانژیوما و …
• تومور های بدخیم: مثل متاستازها ، استئوسارکوما و …

پروتکل اسکن برای ترومای صورت:

• اندیکاسیون: بیمار با ترومای صورت
• مقاطع به صورت عرضی تهیه شود.
• بازسازی ها در مقاطع مختلف کورونال و ساجيتال.

شکستگی کف استخوان چشم به همراه پرولاپس یا پایین افتادگی

منبع : رادیولوژی 89 دانشگاه علوم پزشکی تهران