Chest CT (تاریخچه):

شاید امروزه یکی از نقاط قوت، CT اسکن chest است. یکی از تاثیرگذارترین کشورهای دنیا در زمینه chest CT ایرانیها هستند. احمقی به نام صدام حسین استفاده از تجهیزات شیمیایی را در جنگ تحمیلی آغاز کرد و افراد بسیار زیادی درگیر مواد شیمیایی شدند. این افراد به کشورهای اروپایی فرستاده میشدند. کشورهای اروپایی سوء استفاده کردند و خیلی از افراد را به عنوان آزمایشگاه استفاده کردند. تنها تاثیر این قضیه این بود که در آنجا متوجه شدند این افراد توانایی تنفس پایینی دارند و CTهای قدیمی برای آنها کارامد نیست. آلمان که هم مواد شیمیایی به عراق می فروخت و هم نمونه های ایرانی را آزمایش میکرد و علم پزشکی خود را توسعه میداد یکی از تغییراتی که توسط بیماران شیمیایی ایرانی ایجاد کرد در CT اسکن بود. شرکت زیمنس دستگاهی به نام هلیکال یا اسپیرال را ابداع کرد و متعاقب آن دستگاههای مولتی اسلایس نیز به وجود آمدند.

اندیکاسیون های CT اسکن قفسه سینه 

دلایل زیادی برای انجام chest CT وجود دارد. از سرفه های ساده گرفته تا سرطان!

• عفونت در تصویر رادیوگرافی به علت دوبعدی بودن ممکن است خوب نمایش داده نشود. اما CT با برشهایی که میزند عفونت را نمایش میدهد.
• در مورد تروما تنها در آسیبهایی که به پلور (pleura) میرسد CT مفید است. در موارد دیگر فقط در بازسازی ها هست که میتواند شکستگی ها را نمایش دهد.
• سینوزیت: چون در سینوزیت PND )PND زمانی رخ می دهد که مقدار زیادی از موکوز توسط غشای موکوز بینی تولید شود ) از پشت حلق به ریه میریزد و بیمار به شدت شروع به از دست دادن مایع PND می‌کند. در PND هم chest CT کاربرد دارد.
• دیگری تومورها هستند که میتوانند تومورهای ریه یا مدياستينوم باشند. تومورها خود به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم میشوند. تومورهای اولیه که منشأشان خود ریه و مدياستينوم است و تومورهای ثانویه که از برست، مغز، کبد و دستگاه گوارش به ریه متاستاز میدهند.
• از دلایل دیگر chest CT، حساسیت ها هستند.
  

تکنیک ها

ابتدا به اسکات فیلم نیاز داریم. پایلوت هایی (pilot) که بیشتر از همه کمک می کنند PA یا AP است. پس موقعیت تیوب در ۱ یا ۱۸۰ درجه است. اما در بعضی موارد ۹۰ یا ۲۷۰ (لترال) هم نیاز است. اما بیشترین کار روی نمای AP میباشد. در نمای AP، ریه را مشخص میکنیم.

مقاطع از بالای ریه یا قاعده گردن است در واقع اولین مقطع از بالای clavicle است و تا کبد ادامه پیدا میکند. 

بهترین فاز، فاز تنفسی عمیق است.

در قدیم و با دستگاه های قدیمی به دلیل قطع و وصل شدن تنفس و جابه جا شدن ریه گاهی ضایعات ریز از دست می رفت.

ضخامت (5mm (thickness و گپ صفر است.

امروزه دستگاه ها مولتی اسلایس هستند که ضخامت mm 0.5 – 1 دارند که میتوان چندتا از دتکتور ها را با هم یکی کرد مثلا ۸ تا ۰.۶۲۵ یا ۴ تا ۱.۲۵ یا  ۵ تا ۱ می زنند که هر کدام همان 5mm می شود و اینها را با هم یکی کرده یک مقطع 5mm میدهد. هر دو بازسازی را فعال میکنیم که در اینصورت هم میتوانیم 5mm را بازسازی کنیم و هم مثلا ضخامت 0.625 mm را که اگر بازسازی اضافه خواستیم (در مورد ضایعات) بتوانیم بازسازی ها را به راحتی انجام دهیم. در این حالت حافظه دستگاه زودتر پر می شود اما این مزیت را دارد که نیازی به دوباره اشعه دادن بیمار نیست.

نحوه بازسازی

گفتیم که ضخامت مقطع ۱.۲۵ یا ۰.۶۲۵ یا ۰.۵ میلی متر است اما reconstruction اصلی 5mm است.

در ناحیه ریه دو نسج، هوا (ریه) و نسج نرم (مدياستينوم) داریم. پس دو نوع تصویر گیری و بازسازی انجام میدهیم. یکی مدياستينوم و دیگری ریه که بسیار اهمیت دارند. در بازسازی مدياستينوم نسج ریه هم باید بررسی شود. چاپ تصاویر و ظاهر کردن هم باید طوری باشد که یک سایه ای از نسج قلب داشته باشیم و کاملا سفید و روشن نباشد.

همچنین ناحیه زیر بغل هم نباید حذف شود چون معمولا در اثر وجود ضایعات، چه عفونی و چه malignant (بدخیم) ، زیر بغل هم درگیر می شود و FOV باید تا نسج هوا کشیده شود.

وضعیت خوابیدن بیمار SUPINE می باشد. یا به صورت head first یا feet first ترجیح بر این است که دستگاه هلیکال باشد و بیمار با سر وارد شود، چون در صورت استفاده از انژکتور رابطهای انژکتور راحتتر به دست می رسند. ترجیح بر این است که دست بیمار بالای سر باشد تا سایه دست کنار رود چون ارتيفکت های حاصل از beam hardening تصویر افزایش می یابد(اگر چه MSCT این آرتیفکت ها را تا حدود زیادی مهار ) میکند اما در صورتی که بیمار ناتوان باشد چاره ای نداریم. مثلا در افرادی که سابقه جراحی breast دارند یا در CT که برای planning رادیوتراپی انجام می شود بیمار همانگونه می خوابد که در planning می خوابد. چون اطلاعاتی که از CT به دست می آید را به کامپیوتر میدهند و یک بازسازی simulation انجام میدهند و برنامه تابش به تومور را برنامه ریزی کامپیوتری میکنند. به عبارتی اگر تومور داشته باشیم هنگام برنامه ریزی برای این تومور یک position خاص می دهند حالا اگر position دست را عوض کنیم شکل تومور نیز تغییر میکند و چون برای تخریب تومور از ایزودوز استفاده میکنند که هر یک دارای یک قدرت تخریب هستند در نتیجه اشعه مثلا به جای اینکه بافت غیر نکروز اطراف را از بین ببرد بافت نکروز را میزند که مقاومت بیشتری دارد. بنابراین CT با نحوه رادیوتراپی باید هماهنگ باشد. اما به صورت روتین دست را بالای سر میگذاریم. اگر تزریق داشته باشد دست را بالای پیشانی نمیگذاریم چون ماده حاجب یکنواخت نمیرود. دست باید بالای سر باشد.

در CT ریه چون ظرفیت تنفسی بیمار محدود است زمان ما هم محدود است و چون در تنفس عمیق کار را انجام میدهیم باید به این موارد توجه کنیم: ظرفیت تنفسی بیمار که در صورت پایین بودن باید سرعت حرکت تخت و pitch را اضافه کنیم، چون سرعت بالا میرود باید mA افزایش یابد. در ناحیه ریه باید از mA اتوماتیک استفاده کرد که mA را با توجه به شرایط افزایش و کاهش دهد. به صورت روتین بدون تزریق اما اگر با تزریق مدنظر باشد سرعت تزریق ml/s 2 – 3 میباشد، ترجیحا ید 320 یا mg 350 (معمولا ویزی پاک ( visipaque – iodixanol ) 320 mg / ml )) و میزان ماده حاجب 100cc میباشد. delay time برابر ۵۰ ثانیه ، مگر در موارد خاص که می توان آن را تا ۴۰ ثانیه پایین آورد.

دو تصویر یکی بر اساس lung و یکی بر اساس مدياستينوم داریم. گاهی برونشیول مد نظر ماست و ضایعات کوچک هستند، در این موارد HRCT یا High Resolution CT را پیشنهاد میکنیم.

HRCT کلا بدون تزریق است و هیچ جا با تزریق معنی ندارد. HRCT برخلاف خود Chest CT که در یک حالت گرفته می شود در دو حالت دم (inhale) و بازدم (exhale) گرفته میشود. چون هدف آلوئول و برونشیول است، هرچند mA اتوماتیک است اما باید mA بالا باشد. هرچه ضخامت مقطع کمتر باشد بهتر است. mm 1 – 1.25 خوب است.

Gap: تنها استثنائی که میگوییم گپ داریم اینجاست، 10mm گپ داریم، چون CT ریه را میگیریم بعد درخواست HRCT میدهند و در اینجا تنها برونشیولها را میخواهیم پس به صورت رندوم وار مقطع میزنیم. خود mm 0.625 ضخامت مقطع در ریه را میتوان با گپ 10mm هم بازسازی کرد در نتیجه در مولتی اسلایس و اسپیرال هر سه بازسازی را فعال میکنیم و در حافظه دستگاه هست تا در صورت لزوم استفاده کنیم.

اگر HRCT صرفا مدنظر بود هم دم هم بازدم میگیریم ولی معمولا در ایران دم عمیق است.

پس  سه بازسازی برای ریه داریم:

۱. ریه با ضخامت mm 0.5 – 1 

۲. بازسازی mm 5 

٣. بازسازی mm 0.5 و gap=10 mm برای HRCT

{ در واقع ما ریه را با ضخامت mm 0.5 میزنیم تا بتوانیم بازسازی های دیگر را داشته باشیم و مزیت این است که اگر بیمار بازسازی های دیگر را بخواهد نیاز نیست که دو باری اشعه بگیرد و هزینه پرداخت کند… }

یکی از استثنائات در ریه تروما است که احتمال شکستگی دنده وجود دارد که علاوه بر بازسازی ریه و مدياستينوم، بازسازی bone هم باید فعال شود و میتوان استخوان را به صورت VR یا بازسازی حجمی (سه بعدی در ایران) بازسازی کرد. یکی از نکات مهم در تومورها و متاستازها و افتراق تومور و متاستاز و یا افتراق تومور خوش خیم و بدخیم بررسی زمانی است و به همین دلیل delay های مختلف میگیریم، در تومورهای خوش خیم مانند همانژیوم ماده حاجب که وارد میشود سریع پر میشود و سریع خالی میشود. تومورهایی که پر میشوند، بعد پرتر میشوند و بعد با فاصله زمانی طولانی تری تخلیه میشوند تومورهای بدخیم هستند. تومورهای متاستاتیک هم همین گونه اند با این تفاوت که زودتر enhance شده و دیرتر تخلیه میشوند. برای بافت نکروزه ابتدا اطراف پر میشود وسط خالی است، بعد در مرحله بعد مرکز پر میشود و بعد مرکز پر است و اطراف خالی می شود.

نکته: تصویر روبرو ندول از نوع part – solid است که در 63 ٪ موارد بدخیم است و نمایی شبیه به نیمرو دارد.

چون تومور را به صورت لوکال میخواهیم، فقط محدوده تومور بررسی میشود تا به راحتی بتوانیم اطلاعات بیشتری به دست بیاوریم. سرعت تزریق 2 ml/s و میزان ماده حاجب 100cc میباشد. FOV برابر 15cm است. و delay time نیز در زمان های 30sec , 1min , 2min , 3min , 4min (بر اساس کتاب) می باشد.

خلاصه ای از نکات 

١. مطالعات غربالگری سرطان ریه ی بیماران high risk با CT اسپیرال، 23 تا 69% بیماران را دارای ندول های ریوی تشخیص داد. بوسیله ی MSCT این درصد حتی بالاتر هم می رود.

۲. تعداد بسیار زیادی از این ندول ها، خوش خیم هستند و ۹۰٪ آن ها به این چهار دلیل اتفاق می افتند:

۱. سرطان اولیه ی ریه ۲. متاستاز های ریه 3. گرانولوما  ۴. هامارتوما.

(گرانولوما نوع خاصی از التهاب است که در انواع مختلفی از بیمار ها بدلیل تجمع سلول های ایمنی به نام ماکروفاژها ایجاد میشود.

هامارتوما نوعی تومور خوش خیم است که معمولا از جنس محلی است که در آنجا بوجود میاید مثلا در ریه معمولا از جنس پارانشیم ریه است و همین طور میتواند از جنس غضروف و چربی باشد.)

٣. پارامتر های MSCT توراسیک ( این جدول طبق چیزی که در زیر جدول نوشته شده به طور شاخص رعایت می شود و حتما باید برای تجهیزات MSCT رعایت شود.)

منبع : رادیولوژی ۸۹ دانشگاه علوم پزشکی تهران